Суть медицинского страхования

Знайте свои права

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Сущность медицинского обязательного страхования

Суть медицинского страхования

ОМС считается разновидностью социального страхования обязательного типа, которая представляет собой систему образуемых государством экономическо-социальных, организационных и правовых мер, призванных обеспечивать, при наступлении случая по страхованию, гарантии по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи при финансировании обязательного медицинского страхования в границах территориальной программы ОМС, а также в случаях, которые установлены ФЗ, в границах базовой программы ОМС.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно?

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в
перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ.

Программа ОМС базового типа

В границах программы медицинского обязательного страхования базового типа может быть оказана начальная санитарно-медицинская помощь, включая помощь профилактического характера и медицинскую скорую помощь (исключая специальную санитарно-авиационную скорую медицинскую помощь.

Предлагаем ознакомиться  До каких пор платят алименты

Субъектами РФ гарантируется и дополнительный объём по медицинской бесплатной помощи. Так, к примеру, в Москве по программе ОМС может предоставляться стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь при учреждениях здравоохранения при инфекционно-паразитарных заболеваниях (исключая заболевания, передающиеся половым путём, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза), при появлении новообразований, болезнях эндокринной системы, нарушениях обмена веществ и расстройствах питания, болезнях нервной системы, кровяных болезнях, кроветворных органов и специфических нарушениях, вовлекающих механизм иммунной системы, глазных болезнях и его придаточного аппарата, ушных болезнях и сосцевидного отростка, болезнях кроветворной системы, болезнях дыхательных органов, болезнях пищеварительных органов, болезнях мочеполовой системы, кожных болезнях и подкожной клетчатки, болезнях мышечно-костной системы и тканей соединительного типа, заболеваниях полости рта и зубов, при родах, беременности и в послеродовом периоде, включая аборты, при отравлениях, травмах и некоторых иных последствиях воздействия причин извне, пороках развития (врожденных аномалиях), хромосомных нарушениях и деформациях у взрослых.

Суть медицинского страхования

В границах программы ОМС реализуется также произведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Помимо этого, жителям России представляются за счёт бюджетных средств России следующие разновидности медицинской помощи:

  • медицинская скорая помощь, которая оказывается станциями (пунктами, отделениями) медицинской скорой помощи;
  • поликлиническая амбулаторная и стационарная помощь, которая оказывается в специальных диспансерах, больницах (кабинетах, отделениях) при следующих заболеваниях: заболеваниях, которые передаются половым путём; заразных кожных заболевания (чесотка, микроспория); заболеваниях, которые вызваны особенно опасными инфекциями; туберкулезе; синдроме обретенного иммунодефицита; психических и расстройствах поведения; заболеваниях наркологической направленности;
  • оказание дорогостоящих разновидностей медицинской помощи, список которых утвержден Комитетом здравоохранения;
  • льготное обеспечение лекарственными препаратами и протезирование (глазное, зубное, ушное);
  • вакцинопрофилактика населения и специального контингента по эпидемиологическим показателям;
  • произведение профилактических обследований с целью раннего выявления заболеваемости туберкулезом;
  • медицинская помощь при аномалиях врожденного типа (пороках развитости), хромосомных нарушениях и деформациях у детей и отдельных состояниях, которые возникают в перинатальном периоде, согласно перечню, который утвержден Комитетом по здравоохранению;
  • онкологическая и стоматологическая медицинская помощь.

Страхователь по ОМС в России является субъектом ОМС, который обязан согласно закону заключить договора ОМС по отношению к конкретной категории граждан, наделяемый с такой целью определенными правами и обременяемый обязанностями.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

С 18 до 39 лет диспансеризацию можно проходить каждые три года, а с 40 лет – каждый год. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

Одна из главных целей диспансеризации – раннее выявление онкологических заболеваний. Для этого в программу диагностики недавно включили скрининги, а терапевт при осмотре теперь обязан проверять состояние лимфоузлов и щитовидной железы.

В 2019–2021 годах поликлиники планируют провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех прикрепленных к ним пациентов. Если по итогам этой первичной диспансеризации у человека найдут хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля врача, пациенту предложат проходить медобследование несколько раз в год.

Медицинские страховые организации

Медицинские страховые организации являются специализированными организациями, осуществляющими отдельные полномочия страховщиков в структуре ОМС и реализующие финансовый контроль деятельности медицинских учреждений. Работают в области ОМС не на основании страховых договоров, а на основе договоров по оказанию и оплате медицинской помощи обязательного медицинского страхования. Наиболее крупными медицинскими страховыми организациями по результатам 2017 года стали «Росгосстрах-медицина», «СОГАЗ-Мед», «ВТБ МС» и т.д.

Предлагаем ознакомиться  Как депортировать человека из России анонимно: кого и за что, как происходит депортация

Договор ОМС

С 01.01.2011 года вступал в силу новый ФЗ об ОМС в России, согласно которому с 01.05.2011 года введены новые правила оформления полисов ОМС, введен полис ОМС по единому образцу. Те граждане, впервые получающие такой документ, должны обращаться в избранную ими медицинскую страховую организацию. Изначально гражданину выдается «свидетельство временного типа», которое подтверждает оформление страхового полиса, действительное на протяжении тридцати рабочих дней.

Суть медицинского страхования

Я получил полис ОМС в одном городе, но переехал жить в другой. Нужно ли получать новый полис?

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде. Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС. Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.[4]

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;[4]
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Предлагаем ознакомиться  Как взыскать иат ответственность

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

  • Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм
  • Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
  • Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

  • онкологических заболеваний
  • состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
  • психиатрических заболеваний и их последствий
  • травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
  • системных заболеваний соединительной ткани
  • солнечной аллергии и солнечных ударов
  • заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, — платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр — тем дороже. ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса. Также в ДМС могут входить дополнительные услуги (они зависят от условий договора): вызов врача на дом, прием узких специалистов, госпитализация и даже международная медицинская помощь.

ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным — работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках. Или вы регулярно тратите на платные медицинские услуги сумму, сопоставимую с ценой полиса ДМС.

Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний. Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя. Помните, что нужно тщательно выбирать страховую компанию и столь же тщательно изучать договор при его заключении. Больше о страховании можно узнать в нашей статье «Зачем нужна страховка».

Если вы решили оформить ДМС, не забудьте оформить налоговый вычет. О том, как это сделать, читайте в нашей статье.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector